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届け出・申請書一覧
健康保険のしくみ

保険証・適用に関する書式

書式名 申請書 記入例 備考
健康保険被扶養者(異動)届 出生により子を扶養に入れる
退職し専業主婦になった妻を扶養に入れる
妻がパート勤め、子が就職をして扶養から外す
無収入の母親を扶養に入れる
被扶養者が死亡
扶養認定調書  
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書  
被保険者氏名変更(訂正)届  
住所変更届  
任意継続被保険者資格取得申請書  

 

給付・請求に関する書式

書式名 申請書 記入例 備考
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 A3に拡大して使用してください
療養費支給申請書 靴型装具の申請には、写真の添付が必要(申請書の3頁目参照)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)  
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)  
限度額適用認定申請書  
出産育児一時金・付加金請求書  
出産手当金・出産手当金付加金請求書 A3に拡大して使用してください
埋葬料(費)付加金請求書  

 

保健事業に関する書式

書式名 申請書 記入例 備考
日帰り人間ドック申込書・質問票  
人間ドック補助金申請書(立替払い分)・質問票    
生活習慣病健診補助金申請書・質問票    

 

 
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