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立て替え払いをしたとき

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類
療養費支給申請書 
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
国内で受診したとき 療養費支給申請書(国内・海外共通)
・診療内容明細書または準じるもの
・医療機関の領収書
海外で受診したとき 療養費支給申請書(国内・海外共通)
海外用・診療内容明細書、または 海外用・歯科診療内容明細書およびその日本語訳
・医療機関の領収書およびその日本語訳
・旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
・医師等に照会するときのための同意書
輸血(生血)の血液代 ・療養費の支給申請書
・医療機関の領収書
・輸血証明書
コルセット・ギプス・義眼代 ・療養費の支給申請書
・装具に要した領収証
・保険医の作成指示書
はり・きゅう・マッサージ代 療養費の支給申請書(はり・きゅう用)または療養費の支給申請書(あんま・マッサージ用)
・保険医の同意書
・施術機関での領収証
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書

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移送費が認められるとき

移送費の支給を受けるには、事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認が必要です。

  • 必要書類

【健康保険組合の承認】

移送承認申請書・移送届(健保組合にお問い合わせ下さい)

【移送費の請求】

1.移送費支給申請書(健保組合にお問い合わせ下さい)
2.領収書

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病気やけがで仕事を休んだとき

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 
(A3に拡大して使用して下さい)

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出産したとき

出産手当金、出産育児一時金(出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など)をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類(被保険者の出産)
【出産手当金】
出産手当金・出産手当金付加金請求書 
(A3に拡大して使用して下さい)
【出産育児一時金】
出産育児一時金・付加金請求書 
領収書のコピー
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーおよび同意書のコピーを添付してください。
  • 必要書類(家族の出産)
【家族出産育児一時金】
出産育児一時金・付加金請求書 
領収書のコピー
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーおよび同意書のコピーを添付してください。

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死亡したとき

埋葬料(費)をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類(被保険者が死亡したとき)
【埋葬料(費)】
埋葬料(費)・付加金請求書 
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
  • 必要書類(被扶養者である家族が死亡したとき)
【家族埋葬料】
埋葬料(費)・付加金請求書 
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)

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自動車事故にあったとき

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

  • 必要書類
第三者の行為による傷病届(健保組合にお問い合わせ下さい)
自動車事故証明書 等
※できるだけすみやかに提出してください。

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